Contoh Dokumentasi Varney Soap Kebidanan Terbaru

Dokumentasi Varney Soap adalah salah satu metode yang digunakan oleh bidan atau tenaga medis untuk memeriksa dan mencatat kondisi kesehatan ibu hamil. Metode ini didasarkan pada lima area utama yaitu perubahan pola, palpasi abdomen, menentukan presentasi janin, penilaian denyut jantung janin, dan pemeriksaan panggul.

Berikut adalah Contoh Dokumentasi Varney Soap  yang biasanya dilakukan saat ibu hamil melakukan pemeriksaan rutin:

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari, tanggal : Kamis, 5 November 2015/jam 15.00 WIB

Bidan : Ny. S. Aryanti

BPM : BPS Ny. Ari

 

PENGKAJIAN DATA

Data Umum

Identitas

[table id=1 /]

 

Alasan Kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

 

Riwayat Kehmailan sekarang

HPTHT : 11 Juli 2015, pasti

Ibu merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras

Imunisasi TT belum pernah di berikan

 

Riwayat Menstruasi

Menarche : 16 tahun

Lamanya : 6 hari

Siklus : 28 hari

Sifat darah : Encer

Banyaknya : 2-3 ganti pembalut

Dismenorhea : tidak dismenorhea

Keputihan : tidak keputihan

Amenorhea : ya, selama hamil

Keluhan : tidak ada

 

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

Hamil ini

 

Riwayat Kesehatan

Ibu dan keluarga tidak menderita TBC, jantung, DM dan asma

Ibu mengatakan ibu tidak ada alergi terhadap obat

Ibu belum pernah ber-KB

 

Riwayat Psiko-sosial-ekonomi

Status perkawinan pertama selama 3 tahun.

Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini sudah diharapkan

Pengambilan keputusan dalam keluarga ibu dan suami, ibu mengatakan ingin melahirkan di BPS Ny. Ari

 

Kegiatan Sehari-hari

Ibu biasa makan 3-4x sehari, biasanya ibu menghabiskan 1 piring nasi dan lauk, dan sayur. Pola istirahat biasanya  ibu  tidur 5-6 jam/hari, tidur  malam 6  jam  dan tidur siang 1 jam (kadang-kadang  tidak  tidur siang) Pola eliminasi BAK biasanya 5-6x sehari dengan warna kuning  jernih, Pola eliminasi BAB biasanya 1x BAB 2-3x sehari, dengan konsistensi lunak/berbentuk, warna coklat kehitaman dan berbau yang  khas dan setelah BAK/BAB ibu selalu membersihkan alat  genetalianya dengan air bersih dari depan  kebelakang  setelah itu dikeringkan dengan tisu atau handuk dan selalu ganti celana dalam. Pola personal hygiene biasanya mandi 2x sehari pagi dan sore, ibu selalu membersihkan genetalinya sebelum tidur dan mengganti celana dalam jika terasa lembab/basah.

 

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosi stabil.

Tanda-tanda vital; TD : 120/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 24x/menit, S: 36ºC

BB sebelum hamil : 47 kg

BB sekarang : 50 kg

TB : 160 cm

Lila : 15 cm

 

Pemeriksaan fisik

Kepala

Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi

Wajah : tidak ada oedem, simetris

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret

Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret

Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis

Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi

Gusi :  warna kemerahan, tidak ada oedem

Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi

Telinga : bersih,tidak ada serumen

 

Leher

Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan

Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada pembengkakan

Bentuk  : simetris

Massa : tidak ada massa

Kekakuan : tidak ada

 

Dada

Auskultasi jantung : normal

Auskultasi paru : normal

Bentuk : simetris

 

Payudara

Pembesaran : Ada

Bentuk dan ukuran : Simetris

Warna : Normal

Keadaan putting : Menonjol

Pengeluaran : Tidak ada

Hyeprpigmentasi : Areola

Benjolan : Tidak ada benjolan / massa

Nyeri : Tidak nyeri

Kolostrum : Ada

Kebersihan : Baik

 

Perut

Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan

Hiperpigmentasi : Linea Nigra

Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP

Bentuk  : simetris

Palpasi Leopold

Leopold I : TFU  pertengahan sympisis pubis

DJJ : 140 x / menit(teratur)

 

Ekstermitas

Oedema : tidak oedem

Kuku jari : tidak pucat

Varises : tidak ada

 

Pinggang

Nyeri ketuk : tidak ada

 

Pemeriksaan Genetalia

Pemeriksaan genetalia eksterna

 

Vagina

Varises : tidak ada

Infeksi : tidak ada

Cairan : tidak ada

 

Kelenjar bartholin

Oedema : tidak ada

Massa : tidak ada

Cairan : tidak ada

 

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab : Hb 12 gr%

 

INTERPRETASI DATA

Diagnosa Kebidanan

Diagnosa ibu, Ny. W umur 26 th G1P0A0, H.16 minggu 5 hari

Diagnosa janin, janin hidup tunggal, intrauterin

 

Data dasar

1. Ibu mengatakan kehamilan anak yang pertama, belum pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran
2. HPHT ibu pada tanggal 11 Juli 2015 pasti. UK 16 minggu 5 hari. TP 18 April 2016.
3. Janin satu dan hidup didalam rahim
4. Fundus terletak di pertengahan simfisis pubis
5. DJJ terdengar 140x / menit dengan puntung maksimum satu tempat dengan teratur

 

DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI

Tidak ada

 

TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

 

PERENCANAAN

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Berikan ibu penkes tentang nutrisi, higiene dan kebutuhan istirahat
3. Berikan ibu vitamin dan mineral
4. Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan
5. Beritahu ibu perubahan fisik dan psikologi ibu hamil normal yang fisiologis
6. Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 12 November 2015

 

PELAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu hamil 16 mgg 5 hari dengan kondisi ibu dan janin baik
2. Menjelaskan bahwa ibu membutuhkan makanan sehat selama hamil seperti makan 3 kali sehari dengan menu terdiri dari nasi, sayur, lauk dan tambah susu yang diminum pada malam hari

 

EVALUASI

1. Ibu memahami kehamilanya
2. Ibu dapat dapat menyebutkan makanan yang dikonsumsi selama hamil
3. Ibu mengetahui bahwa keadaan umumnya baik
4. Ibu sudah diberitahu penkes keluhan yang  ibu alami dan  ibu  mengerti penjelasan yang telah diberikan
5. Ibu sudah diberitahu tentang keluhan  ibu dan ibu sudah mengerti dan tidak cemas lagi
6. Ibu sudah diberi tahu tentang tanda baahaya kehamilan
7. Semua asuhan sudah di dokumentasikan

 

SOAP

 

Subjektif        :

Ibu datang ke BPS pada tanggal 15 November pukul 15.00 WIB, dengan kehamilan pertamanya merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras

 

Objektif          :

Keadaan umum ibu baik, kesadaran CM, TTV; TD 120/80 mmHg, N 82x/menit, S 36ºC, R 24x/menit

BB sebelum hamil : 47 kg

BB sekarang : 50 kg

TB  : 160 cm

Lila : 15 cm

 

Pemeriksaan fisik

Kepala

Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi

Wajah : tidak ada oedem, simetris

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret

Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret

Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis

Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi

Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem

Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi

Telinga : bersih,tidak ada serumen

 

Leher

Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan

Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada pembengkakan

Bentuk : simetris

Massa : tidak ada massa

Kekakuan : tidak ada

 

Dada

Auskultasi jantung : normal

Auskultasi paru : normal

Bentuk : simetris

 

Payudara

Pembesaran : Ada

Bentuk dan ukuran : Simetris

Warna : Normal

Keadaan putting : Menonjol

Pengeluaran : Tidak ada

Hyeprpigmentasi : Areola

Benjolan : Tidak ada benjolan / massa

Nyeri : Tidak nyeri

Kolostrum : Ada

Kebersihan : Baik

 

Perut

Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan

Hiperpigmentasi : Linea Nigra

Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP

Bentuk : simetris

Palpasi Leopold

Leopold I : TFU  pertengahan sympisis pubis

DJJ : 140 x / menit(teratur)

 

Ekstermitas

Oedema : tidak oedem

Kuku jari : tidak pucat

Varises : tidak ada

 

Pinggang

Nyeri ketuk : tidak ada

 

Pemeriksaan Genetalia

Pemeriksaan genetalia eksterna

 

Vagina

Varises : tidak ada

Infeksi : tidak ada

Cairan : tidak ada

 

Kelenjar bartholin

Oedema : tidak ada

Massa : tidak ada

Cairan : tidak ada

 

Assasment      :

Diagnosa ibu, ibu berumur 25 tahun G1P0A0, H.16 minggu 5 hari

Diagnosa janin, janin tunggal hidup intrauterin

Masalah tidak ada

 

Planning         :

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
2. Menjadwalkan untuk kunjungan ulang
3. Menganjurkan ibu untuk makan Menganjurkan ibu untuk makan makanan 4 sehat 5 sempurna disertai dengan buah dan susu pada malem hari
4. Memberitahukan tanda bahaya pada kehamilan
5. Memberitahukan perubahan psikologis dan fisiologis pada kehamilan
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
7. Memberitahukan personal hygiene paa klien
8. Dokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah diberikan
9. Pendokumentasian telah dilaksanakan

Penutup

Demikianlah Contoh Dokumentasi Varney Soap Kebidanan Terbaru. Semoga bermanfaat bagi bidan dan mahasiswa kebidanan dalam melaksanakan praktik klinik.

 

Baca juga : Kehamilan, Menghadapi Kehamilan dengan Semangat