Contoh Dokumentasi Metode SOAP Kebidanan Terbaru

Dokumentasi Metode SOAP Kebidanan adalah salah satu metode yang digunakan dalam praktik kebidanan untuk melakukan pencatatan dan evaluasi terhadap pelayanan kesehatan ibu hamil, melahirkan, dan nifas. Metode ini didesain untuk memudahkan bidan dalam mencatat dan mengevaluasi setiap langkah pelayanan yang diberikan kepada klien.

Dokumentasi merupakan proses penting dalam praktek kebidanan karena dapat memberikan informasi yang lengkap tentang kondisi kesehatan dan perkembangan ibu hamil serta bayi. Selain itu, dokumentasi juga dapat membantu bidan dalam mendeteksi adanya masalah atau komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu hamil, sehingga dapat dilakukan tindakan medis yang tepat.

Berikut adalah beberapa hal yang perlu dicatat dalam proses dokumentasi metode SOAP kebidanan :

REMAJA DAN KELUARGA BERENCANA

Remaja Dan Masalah Reproduksi

Tgl 24 April 2020 seorang perempuan, umur 18 tahun datang ke RS Poly Kebidanan bersama teman nya siang hari, mengeluh keluar cairan dipervaginam berwarna hijau, gatal dan berbau sudah satu bulan ini dan haid tidak teratur, terdapat luka di sekitar alat kelamin, ada bintik dibagian kemaluan yang terasa gatal dan sudah terlambat haid satu minggu, melakukan pemeriksaan ttv dan laboratorium.

Hasil pemeriksaan KU : Baik, BB : 45kg, TB : 145 cm KES : CM, TD : 90/60 mmhg, Nadi : 80 x/m, RR: 20x/m, Suhu : 36,7c, palpasi tfu tidak teraba, p/v : flour abus. Hasil lab hb : 10,0, leu : 9,9, trom: 343, HBSAG non reaktif, ANTI HIV non reaktif, VDRL reaktif dan TPHA non reaktif, B-HCG urine : positif

Dari anemmesa Klien mengatakan belum menikah, rencana ingin menikah dan klien mengatakan sudah pernah berhubungan seksual, klien belum mengetahui resiko menikah muda dan beresiko melakukan hubungan seksual diusia muda dan diluar pernikahan.

Dokumentasi Soap

S : Subjek

Ny. A usia 18 thn dating ke RS, mengatakan mengeluh keputihan, berwarna hijau baud an gatal dan mengeluh ada luka disekitar kemaluan dan bintik disekitar kemaluan yang terasa gatal sudah satu bulan dan tidak pernah berobat, dan mengatakan haid tidak teratur dan sudah terlambat haid satu minggu, klien mengtakan belum menikah dan sudah pernah melakukan hubungan seksual, klien mengatakan belum pernah hamil.

Riwayat penyakit hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Tbc (-), alergi obat dan makanan tidak ada

Hpht : 20/03/2020

Tp : 27/12/2020

O : Objektif

Ku:baik, Kes : CM, TD : 90/60 mmhg, Nadi: 80x/m,RR:20x/m, Suhu: 36,7C, TFU tidak teraba, P/V: flour abus. Hasil lab hb : 10,0, leu: 9,9, trom: 343, HBSAG non reaktif, ANTI HIV non reaktif, VDRL reaktif dan TPHA non reaktif, B-HCG urine : positif

A : Assesment

G1P0A0 H 5 minggu dengan sifilis

P : Planning

• Menyampaikan hasil pemeriksaan
• Menjelaskan masalah kesehatan reproduksi remaja

Keterangan

• S : Subjek. Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.
• O = Objective. Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, Hasil lab dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment.
• A = Assesment. Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan intrepretasi data subjecive dan objective dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa / masalah. 2. Antisipasi diagnosa lain / masalah potensial.
• P = Plan. Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assesmen.

Baca juga :  Daftar Singkatan Dalam Dunia Kebidanan